我州城乡居民和城镇职工基本医保实施办法正式出台

统筹城乡居民医保 体现城乡保障公平 

——州社会保险事业局局长黄长春解读两个《办法》的出台 

州人保局经办人员为参保人员兑现医疗费

    为什么要建立城乡居民

　　医疗保险制度

　　黄局长说，建立城乡居民医疗保险制度，主要是有四个方面的需要：

　　推进城镇化进程的需要

　　黄局长说，我州现行医疗保险制度是按照城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的，不同的人群参保缴费标准不同，而报销的比例、报销范围、审批项目等医保待遇也有区分，人为地分割了城镇居民和农村居民，造成了新的城乡二元结构。今年州委五届十四次全体会议通过了《关于加强城镇化进程促进城乡协调发展的实施意见》，《意见》指出：“对域外及农村进入城镇落户的人口，实行统一的养老保险、失业保险、医疗保险政策。”《州城乡居民基本医疗保险实施办法》对统一城镇居民和农村居民医疗保险有了制度安排，对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险两个制度进行了整合，打破了城乡二元结构，打破了城乡居民身份界限，使城乡居民享有公平的社会保险服务，对推进我州城镇化进程，具有十分重要的作用。

　　统筹城乡医疗保险体系建设的需要

　　黄局长进一步说明，新型农村合作医疗保险在我州自2004年正式开展试点以来，2007年全面覆盖农村所有居民。而城镇居民基本医疗保险2008年才全面启动，两个制度启动的时间不同，覆盖的人群不同，管理机构和经办机构不同。尤其是两个保险自成体系，独立运行，互不兼容，互不干扰，导致运行成本高、重复参保及多元化管理的局面。2010年，才在我州政府机构改革中，将经办职能划归人力资源和社会保障部门，为统筹城乡居民基本医疗保险事业发展打下了基础，为整合制度创造了条件。首先是经办机构统一；其次是政府对城乡居民参保的补助都调整为120元；第三是新农合运行几年来，不断完善，已具备了社会保险的属性，与城镇居民基本医疗保险制度一样，有起付线、报销、封顶线等相关的规定，管理方法与城镇居民基本医疗保险没有多大区别。

　　黄局长介绍，把新农合与城镇居民医疗保险制度进行了整合，实行城乡医疗保险，这个做法，在全国10多个省（市、区）都进行过探索。我州有了新农合职能划转人力资源和社会保障部门的条件、探索制度整合的时机也已经成熟，所以，我州在全省率先进行了整合。目前，全省内尚属第一家。

　　提高统筹层次，增强抗风险能力的需要

　　黄局长说，提高统筹层次，是保险发展的必然要求，不管是社会保险还是商业保险，统筹层次越高，调控能力越强，基金抗风险能力就越强。《州城乡居民基本医疗保险实施办法》在制度设计上是州级统筹，即全州基金统一管理、政策统一执行、信息系统统一、经办规程统一。实行州级统筹以后，解决许多县（市）级统筹内异地就医结算存在的障碍。其一是有了统一制度和平台；二是有统一的信息系统，目前，全州信息网络联网到县（市）、乡镇（社区），以后还要延伸到村；三是有统一的经办规程；四是为实现全省异地就医结算奠定了基础。

　　有利于提高经办服务水平需要

　　黄局长说，我州社会保险发展的事实已经证明，制度的统一，是提高经办服务水平的基础。提高经办服务水平的手段是信息化，要靠信息系统记录和管理全州近300万参保人员的数据，信息系统能够方便快捷地为参保人员提高服务。制度统一，能够推动经办服务的规范化、制度化、标准化建设。

　　《州城镇职工基本医疗保险

　　实施办法》出台的意义

　　黄局长说，新出台的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的意义在于，一方面解决了实行州级统筹的问题，新医改政策有时间表，省人力资源和社会保障厅有时间表；二是全州统一政策、统一基金管理、统一信息系统对职工医保卡结算提供方便。他说，目前，城镇职工医保卡运行了10年，但都是各行其事，异地结算存在障碍，医保卡不能互通，统筹以后即消除这种障碍。三是增强基金的互助共济能力和贯彻新医改政策的需要。新出台的《城镇职工基本医疗保险实施办法》降低了医疗保费的起付线、提高了报销比例和封顶线。再一个，也是建设和完善医疗保险体系的需要，可解决制度碎片化的问题。目前，全州医疗保险只有两个制度，城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，两种保险除了筹资和待遇标准不一样，其他条件大同小异。

　　两个《办法》的特点和变化

　　针对新制度出台突出哪些特点和变化的问题，黄局长说，这些特点都突出体现了保障制度对保障对象的利好。以《州城镇职工基本医疗保险实施办法》为例，主要表现在以下几个特点：

　　1、退休人员基本医疗保险单位和个人都不缴费（指单位整体参保的），只缴大额医疗救助基金。该《办法》第五条有明确规定，凡符合国发（1978）104文件规定，达到法定退休年龄退休或提前办理退休手续的人员，从办理退休次年起，个人和单位不再缴纳基本医疗保险费。

　　2、对农民工、城乡个体经济组织和从业人员参加职工医疗保险也有制度安排。第五条规定：农民工参保，由单位按个人缴费基数的5%为其缴纳基本医疗保险费，农民工个人不缴纳基本医疗保险费。

　　3、大额医疗救助基金设置两个缴费档次，满足不同收入水平的单位。第八条：建立大额医疗救助（大病统筹）基金，缴费标准根据单位和个人（含退休人员）的经济承受能力，分为两个缴费档次。第一档：单位和个人每月各缴费4元，第二档：单位和个人每月各缴费16元。参保单位任选一档进行缴费，在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳。

　　4、建立了连续缴费的激励机制。第六条：本年度参加工作或调入本州的职工，上年度工资总额不明确的，以上年度贵州省在岗职工平均工资为缴费基数。从参加工作或调入之月起缴费。

　　5、实行财政拨改缴，确保财政足额安排医疗保险基金。第七条：基本医疗保险基金划分为个人账户和住院统筹基金。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。个人账户的基金归个人所有，可以结转使用和继承。根据职工年龄不同，从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户。

　　另外，《城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）的特点在于，该制度坚持“低水平、广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，使城乡居民都能充分享受社会保障制度。

　　一是打破户籍身份界限，基金实行州级统筹，对于新农合来说是一个跨越。

　　二是《城乡居民基本医疗保险实施办法》不设个人账户，实施门诊统筹。不管是城镇居民还是新农合对象，都按省里要求建立门诊统筹。个人账户没有调剂功能，实际上从新农合运行情况看，个人账户在保障功能上，基本没有发挥多少作用。新出台的《城乡居民基本医疗保险实施办法》第八条规定：“门诊统筹基金从筹集的基金中提取20%进行核算。”该《办法》坚持贯彻新医改政策。建立风险金。提高报销标准。就是与过去相比，城镇居民基本医疗保险和新农合在报销标准上均有所提高。并且该《办法》提高了最高支付限额（提高到当地居民、农民可支配收入的6倍）、设置了两个档次，照顾不同收入的对象。第一档的封顶线是5万元，第二档的封顶线是8万元。

　　三是在公布实施的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围和慢性病门诊报销范围均与城镇职工基本医疗保险相同，分别由10多个病种统一为20个，体现了公平。

　　四是建立了连续缴费的激励机制。第二十一条有明确规定：连续缴费满3年、满5年、满8年、满10年的，各段住院报销比例标准和封顶线标准分别提高为1%、5000元；2%、10000元；3%、15000元；4%、20000元。同时对过去城镇居民基本医疗保险、新农合的缴费年限可以合并计算。

　　五是对大学生参保给予了更激励的政策。即：在校大学生参加城乡居民基本医疗保险连续缴费每满4年，其缴费年限可折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。

　　六是把城乡居民生育发生的费用明确列入报销范围。农村还与“降消”项目结合起来。

　　七是《办法》贯彻科学发展观的理念。如新生儿参保、对农村“两户”参保补助的规定、普通门诊均不设起付线、注射狂犬疫苗纳入报销范围、在本州范围内看病就医不需要转诊转院，简化手续。

　　另外，新老制度顺利衔接。第三十一条规定，定点医疗机构存在下列行为的，由相关部门根据有关规定进行处罚，情节严重的移交司法机关处理：（一）擅自提高收费标准，任意增加收费、分解收费等违反物价收费规定，增加医疗保险基金支出和参保人员个人负担的；（二）定点医疗机构将门诊病人挂床住院，冒名住院，将非医疗保险病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；（三）定点医疗机构为参保人员提供虚假证明材料，造成医疗保险基金损失的；（四）定点医疗机构造假材料骗取医疗保险基金的；（五）其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的行为。

　　黄局长说，新出台的两个《办法》制定时还留有发展空间。即第三十五条，本办法未尽事宜，由州人力资源和社会保险、卫生等部门研究制订。也就是说，如果以上两个《办法》实施后，还有新的问题出现或需要作修改的，就可进行再修改和调整，力求让制度更加完善。使城乡居民和职工更好地体现社会保障制度的优越性。(李文莲)